การผ่าตัดต่อเส้นเลือด ( AVF ) เพื่อการฟอกเลือด
บทความโดย : นพ.อาณัติ วณิชชากร ศัลยแพทย์
ปัจจุบันมีผู้ป่วยจำนวนมากที่มีปัญหาการทำงานของไตผิดปกติ หนึ่งในนั้นคือผู้ป่วยภาวะไตวายเรื้อรัง ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการฟอกเลือด เพื่อช่วยกำจัดของเสีย ปรับสภาพการเสียดุลของเกลือแร่ กรด-ด่างและปริมาณน้ำในร่างกาย ศัลยแพทย์จะมีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ในแง่ของการทำการผ่าตัดหลอดเลือด การผ่าตัดเหล่านี้ต้องอาศัยการวางแผนที่ดีร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ศัลยแพทย์ อายุรแพทย์โรคไต ซึ่งจะทำให้ผลของการผ่าตัดออกมามีประสิทธิภาพ ปลอดภัย และปราศจากภาวะแทรกซ้อน
ผู้ป่วยภาวะไตวายเรื้อรังที่มีการทำงานของไตเสื่ยมลงจนถึงจุดหนึ่งจำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด ซึ่งการฟอกเลือดผ่านทางหลอดเลือด หรือ Hemodialysis แบ่งได้เป็น
- TEMPORARY VASCULAR ACCESS คือการทำ hemodialysis ชั่วคราว ประมาณ 2-3 สัปดาห์ โดยการแทงเข็มผ่านผิวหนังใส่สาย temporary catheter ในหลอดเลือดดำขนาดใหญ่
- PERMANENT VASCULAR ACCESS คือการทำผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือด หรือ Arteriovenous Fistula ( AVF )
ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ที่มีความจำเป็นต้องทำ long term hemodialysis
1. ให้พิจารณาทำผ่าตัด Autogenous native AVF ( ใช้หลอดเลือดของตัวผู้ป่วยเอง) ก่อนใช้ arteriovenous graft (ใช้หลอดเลือดเทียม) เนื่องจากมีอายุการใช้งานดีกว่า มีภาวะแทรกซ้อนเรื่องการตีบตันของหลอดเลือดต่ำกว่า และมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่า
2. เลือกทำที่แขนข้างที่ไม่ถนัดก่อน เพื่อความสะดวกของผู้ป่วยให้สามารถใช้มือข้างที่ถนัดทำงานได้
3. เลือกทำที่ upper extremity ก่อน lower extremity เนื่องจากเกิดการติดเชื้อ และ steal syndrome ต่ำกว่า อย่างไรก็ตามพบว่า native AVF มีข้อเสียอยู่บ้างคือ
3.1 จะต้องใช้เวลารอให้มี maturation และเหมาะสำหรับการใช้งานหลังการผ่าตัดอย่างน้อย 1 เดือน ( ถ้าเป็นไปได้ควรรอ 3 - 4 เดือน)
3.2 ไม่มีเส้นเลือดที่เหมาะสมสำหรับการทำ native AVF เช่น ในผู้ป่วย DM หรือผู้ป่วยที่ถูกเจาะเลือดบ่อย
Autogenous arteriovenous fistula
เป็นการผ่าตัดเพื่อสร้างการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดง artery กับหลอดเลือดดำ vein โดยใช้เส้นเลือดของผู้ป่วยเอง มีวิธีการประเมินก่อนการผ่าตัดดังกล่าวข้างต้นเพื่อให้ได้ AVF ที่มีประสิทธิภาพและไม่มีภาวะแทรกซ้อน การเลือกตำแหน่งของการผ่าตัดขึ้นกับความสะดวกสบายของผู้ป่วย กายวิภาค และสภาพของหลอดเลือด โดยมักเลือกการผ่าตัดที่บริเวณข้อมือ (Radial – Cephalic AVF) ก่อน ตำแหน่งถัดไปคือที่ข้อศอก (Brachial – Cephalic) เนื่องจากมี patency ดี มีภาวะแทรกซ้อนเรื่องการตีบตันของหลอดเลือดต่ำกว่า และมีอัตราการไหลของเลือดดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป และสามารถเก็บหลอดเลือดดำส่วน proximal กว่านี้ไว้กรณีที่อาจต้องทำผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดใหม่
Interposition av graft fistula
เรามักจะพิจารณาทำ Arteriovenous graft fistula AVGF (ใช้หลอดเลือดเทียม) ในกรณีที่ไม่สามารถทำผ่าตัดโดยใช้หลอดเลือดของตัวผู้ป่วยเองได้ จะใช้ prosthesis graft ทำการเชื่อมต่อ ระหว่างหลอดเลือดแดง artery กับหลอดเลือดดำ โดยให้ graft อยู่ใน ชั้นใต้ผิวหนัง เพื่อง่ายต่อการแทงเส้นเลือด
การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด การทำผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือด
- ยกแขนข้างที่ผ่าตัดสูงกว่าระดับหัวใจ 24 – 48 ชั่วโมง เพื่อให้ลดอาการบวม
- ตรวจบริเวณที่ทำการผ่าตัดว่าสามารคลำได้ thrill หรือฟังด้วยหูฟังว่าได้ยิน bruit หรือไม่
- หลังการผ่าตัดควรออกกำลังกายเพื่อให้กระตุ้นให้ fistula มีการเกิด arteriolized ด้วยการทำประคบร้อนวันละ 2 ครั้ง บีบลูกบอลยาง ใช้ pressure cuff วัดที่ต้นแขนด้วยความดันที่ทำให้มีหลอดเลือดดำขยายตัวนาน 15 - 20 นาที วันละ 3 ครั้ง
การดูแลแผลและตำแหน่งการผ่าตัด
-ไม่ควรยกของหนัก ไม่ควรใส่เสื้อที่แขนรัด และไม่ใส่นาฬิกาแขนที่ข้างที่มี AVF
- ควรตรวจคลำ thrill หรือ ฟัง bruit อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง
- ห้ามวัดความดันโลหิต หรือ เจาะเลือดแขนที่ข้างที่มี AVF
- หลีกเลี่ยงความร้อน หรือ เย็นจัด
- ทำความสะอาดด้วยสบู่อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง ระวังอย่าให้ผิวหนังแตกหรือแห้ง
- ถ้ามีแขนบวมแดงร้อนหรือปวดมาผิดปกติให้รีบมาพบแพทย์
ภาวะแทรกซ้อนของการทำผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือด
1. ตำแหน่งการเชื่อมต่อตีบตัน Thrombosis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ AVF ไม่สามารถใช้งานต่อได้ วินิจฉัยได้โดยจะไม่สามารถคลำ thrill ในตำแหน่งการเชื่อมต่อได้ แบ่งเป็น
- Early thrombosis เกิดขึ้นภายใน 1 เดือนหลังการผ่าตัด สาเหตุมักเกี่ยวข้องกับ surgical technique เช่น การเลือกเส้นเลือดที่มีลักษณะที่ไม่เหมาะสม ขนาดเล็กเกินไป หรือ มี hematoma ไปกด
- Late thrombosis เกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดเกิน 1 เดือนไปแล้ว มักเกิดที่ตำแหน่ง venous outflow ใกล้กับ anastomosis เนื่องจากมี intimal hyperplasia ได้ง่ายเนื่องจากมีแรง turbulence flow สูง และจากการแทงเข็มก็อาจทำให้เกิด fibrosis และ stenosis ตามมาได้
2. Arteriovenous access infection (AVF มีการติดเชื้อ) การทำ autogenous AVF มีอัตราการติดเชื้อ 0.3% ส่วน PTFE graft มีอัตราการติดเชื้อ 6 - 25%
3. Venous hypertension (ความดันสูงขึ้นในหลอดเลือดดำ) มีการไหลย้อนกลับของกระแสเลือด ทำให้เกิด venous hypertention ตามมา โดยผู้ป่วยจะมีอาการปวด บวม ผิวหนังสีคล้ำ และเกิดแผล venous stasis ulcer ตามมา ซึ่งการรักษาทำได้โดยการทำ angioplasty หรือทำการผูก AVF ที่แขนข้างนั้น
4. Steal syndrome (ภาวะขาดเลือดส่วนปลาย) เกิดจาการที่เลือดจากในหลอดเลือดแดงส่วนปลายไหลผ่าน Fistula เข้าไปในหลอดเลือดดำซึ่งมีความดันต่ำกว่า ซึ่งถ้ามี arterial collateral flow ไม่เพียงพอผู้ป่วยจะเกิดอาการของ vascular insufficiency ได้
5. Pseudoaneurysm (หลอดเลือดโป่งพอง) เกิดจากการที่มีเลือดรั่วออกมาจาก graft บริเวณรอยต่อของหลอดเลือดหรือบริเวณที่แทงเข็ม ซึ่งอาจเกิดจากการใช้งาน AVGF ก่อนที่จะมี maturation เกิดขึ้นหรือแทงเข็มซ้ำบริเวณเดิมหลายครั้ง
6. Congestive heart failure (ภาวะหัวใจวาย) เกิดขึ้นเนื่องจากมีเลือดไหลผ่าน Fistula มากเกินไป คือประมาณ 20 - 25% ของปริมาณของ cardiac output (high output failure) การแก้ไขคือ ผ่าตัดเข้าไปเย็บรู Fistula ให้แคบลงหรือเย็บปิด fistula นั้นไป
สรุป
การวางแผนการทำผ่าตัดเชื่อมหลอดเลือดให้มีประสิทธิภาพนั้นต้องอาศัยการวางแผนที่ดีร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ศัลยแพทย์และอายุรแพทย์โรคไต และตรวจติดตามอาการของผู้ป่วยว่ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นหรือไม่ และผู้ป่วยควรได้รับการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นโดยเร่งด่วนเพื่อให้หลอดเลือดนั้นมีอายุการใช้งานที่ยาวนานขึ้น ซึ่งจะมีผลต่ออัตราการรอดชีวิต และคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วยด้วย